一句话答案
T-DM1后使用T-DXd已有随机试验支持；但T-DXd、SG和Dato-DXd之间怎样排序，多来自回顾性队列，尚无统一最佳顺序。选择下一ADC前应复核当前HER2/HR/PD-L1等信息、前一药物的靶点和载荷、进展速度、脑转移及残留毒性。
这篇内容适用于：晚期乳腺癌已使用一种ADC后进展或不耐受，正在讨论T-DXd、SG、Dato-DXd、T-DM1等下一线治疗者。
详细解释
ADC不是只看抗体靶点
ADC由抗体、连接子和细胞毒载荷组成。换靶点但仍使用相似拓扑异构酶Ⅰ载荷，或保留靶点但换载荷，可能出现不同程度交叉耐药；旁观者效应和药物内吞也会影响。
有些顺序证据较强
DESTINY-Breast03随机524名既往接受曲妥珠单抗和紫杉类的HER2阳性晚期患者，T-DXd对T-DM1显著改善结局，且很多患者此前并未用过T-DM1；它确立了特定二线位置，但不能证明所有反向或跨TROP2顺序。[1]
T-DXd与SG序贯证据仍是观察性
五中心回顾性队列纳入84名HER2低表达晚期患者，描述了两药任一顺序后的治疗失败时间。[2] 选择哪种先用受分型、既往线数和当时可及性影响，不能像随机试验那样消除偏倚，也不能从中给每个人承诺固定获益。
毒性也决定下一步
前一药物发生ILD、持续骨髓抑制、严重腹泻、口腔炎或眼毒性时，下一ADC的相似载荷和毒性谱很重要。疾病急速进展、器官危象或脑转移还会改变治疗优先级。
关键证据怎么读
临床研究发现了什么？
下面的数字只代表研究中符合入组条件的人群，必须同时看治疗背景、观察终点和随访时间，不能直接当作个人复发概率。
T-DXd与SG序贯现实证据
2020—2024年5家机构HER2低表达晚期患者；无随机对照，不能确定最佳先后顺序。[2]
对患者意味着什么？
换ADC并非自动无效，也不是必然有效；最重要的是把生物学匹配和残留毒性放在同一张治疗时间轴上。
最容易误解的地方：快速进展、呼吸困难、黄疸、神经症状或严重残留毒性时，不应为等待某一ADC而延误急症处理。
下次门诊可以直接问
- 前一种ADC的靶点和载荷是什么？
- 我现在的分型与可及适应证是否仍匹配？
- 有哪些交叉毒性或临床试验？
证据成熟度与待核验事项
T-DM1与T-DXd特定序列有高等级证据；跨HER2与TROP2 ADC排序主要为回顾性证据。
- 中国现行适应证、说明书、医保、院内减停药表和药品可及性需逐药人工核验，不能以美国监管状态替代。
- 待段博识医生完成医学终审。
本文拟由段博识医生审核，当前不代表已完成医学终审。
参考文献
编号与正文引用对应。下方注明链接类型；文献条目、全文入口与“已完成全文核验”是不同状态。查看引用与转载边界
接着读：与你的问题相关
证据边界
研究结果描述的是符合入组条件的人群平均值，不能替代对您的病理、合并症、既往治疗和偏好的个体化判断。药物选择与调整请由诊疗团队完成。